Af Palle Møller Pedersen, juni 1998
Neuropsykologisk rehabilitering har til formål at påvirke intellektuelle funktioner, sprog og personlighed hos en person ramt af hjerneskade eller hjernesygdom på en måde, så personen kommer til at fungere bedre i sin dagligdag eller bliver hjulpet til at kunne genoptage sit erhvervsarbejde eller sin uddannelse.
I nogle tilfælde kan dette foregå i rent neuropsykologisk regi, i andre tilfælde er neuropsykologen en del af et team, som også kan omfatte sygeplejersker, neurologer, ergoterapeuter, talepædagoger, speciallærere og fysioterapeuter, ofte afhængigt af hvor i rehabiliterings-forløbet den ramte befinder sig. Neuropsykologens bidrag til et sådant team kan bestå i en neuropsykologisk undersøgelse, som indrettes med særlig henblik på at planlægge rehabiliteringen. Resultatet af den neuropsykologiske undersøgelse viser både problemer og ressourcer, og skal vise hvor det er både nødvendigt og realistisk at sætte ind. Neuropsykologen bruger så sin viden til at hjælpe med behandlingsplanlægningen i teamet, og vil ofte integrere sine undersøgelsesresultater med adfærdsiagttagelser fra sygepleje og ergo- og fysioterapi. Neuropsykologisk rehabilitering som begreb overlapper både dele af det ergoterapeutiske og det talepædagogiske arbejdsområde. Neuropsykologens opgave er at se sprog, intellektuelle funktioner og personlighed under ét ud fra et videnskabeligt begrundet udgangspunkt.
Forskningsmæssigt er neuropsykologisk rehabilitering karakteriseret af, at være vanskeligt at have med at gøre. Patienterne er meget forskellige i symptomer og skadens type og udstrækning. Derfor kan det være vanskeligt at bruge den anerkendte model for kontrol i medicinsk forskning: randomiserede grupper. Endvidere er placebo-kontrol vanskelig, da både patient og terapeut nødvendigvis véd hvorvidt de er i gang med målrettet rehabilitering. Samtidig kræves der langvarig arbejdsintensiv behandling, hvilket gør denne forskning kostbar. Ydermere mangler der oplagte interessenter til at finansiere denne forskning. Der produceres kun i ringe grad "salgbare vare", så det er vanskeligt at konkurrere med medicinalindustriens enorme forsknings-budgetter.
Effekten af neuropsykologisk rehabilitering på forskellige områder er da også fortsat et kontroversielt emne, da forskningen har været præget af studier med mangelfuld videnskabelig kontrol. I de senere år er situationen dog bedret betydeligt. Man har fundet metoder til at kontrollere den specifikke effekt af rehabiliteringen hos mindre grupper eller endog enkelte patienter, og ved brug af computere i rehabiliteringen kan man opnå en bedre placebo kontrol ved at bruge interessante, men nonspecifikke computerprogrammer i kontrol-gruppen. Der tegner sig derfor et stadigt tydeligere billede af, hvilke funktioner som kan rehabiliteres med specifikke metoder, og hvor man i stedet må satse på at kompensere for vanskelighederne på anden måde. En væsentlig mangel i forskningen udgøres dog stadig af, at man som oftest kun undersøger effekt på skrivebords-test. At forske i den faktiske bedring i dagligdags funktion er yderst vanskelig.
Man kan i sin planlægning af neuropsykologisk rehabilitering have gavn af at
skelne skarpt mellem tre niveauer:
På niveau to arbejder man med kompensering. På dette område vil det ofte rimeligt hurtigt stå klart om en patient har glæde af en teknik eller ej. Et særligt hensyn her er den erfaring at der skal foretages "overførings-træning" af teknikkerne, som sikrer at patienten faktisk også bruger dem i sit hjem, i sin uddannelse eller på sin arbejdsplads.
Det tredie niveau, den direkte og specifikke træning af skadede funktioner, er i meget høj grad det niveau, som patienter og pårørende forventer vi hjælper dem med. I den forstand ønsker de, at vi "gør dem raske igen". Desværre er det her, at der kan være langt mest usikkerhed om effekten. På dette niveau kan man risikere at bruge meget af både terapeutens og klientens tid på en træning, som så viser sig at have minimal effekt eller en effekt, som ikke kan overføres til personens dagligdag. I de senere års forøgede interesse for at arbejde med hjerneskadede er der nok begået en del "synder" i form af ret ubegrundet arbejde med træningsopgaver, hvis effekt har været tvivlsom. Brug af computer-opgaver kan i visse tilfælde være overordentligt nyttig, men den må planlægges nøje. Planlægningen bør bygge på en grundig neuropsykologisk undersøgelse og kendskab til hvilke funktionsområder som kan trænes. Mangler den dybere forståelse af patientens forstyrrelser og ressourcer kan der være tale om at man faktisk "snyder" patienten og de pårørende, som kan opfatte det teknologiske islæt fra computeren som en garanti for at der er tale om en avanceret og effektiv behandling.
Ved at holde sig de tre niveauer for øje vil man ofte planlægge træningen bedre. Som eksempel kan gives neglekt-rehabilitering. For øjeblikket ser det ud til at visse metoder (fx stimulering af det vestibulære system) kan mindske neglekten kortvarigt, men ingen metoder virker varigt. Nogle ellers avancerede computer-programmer har vist sig at være klart uden effekt. Imidlertid er det muligt at bruge gruppe-aktiviteter til at øge indsigten i neglekten, ligesom computer-programmer med tydelige resultat-udskrifter kan bruges på denne måde. Her arbejder vi altså på niveau 1: det generelle. Derefter har man så mulighed for at gå ind med træning af kompensering, fx forankring i venstre side ved læsning. Her er vi altså på niveau 2. Endeligt er der nye resultater som tyder på at generel opmærksomhed har en betydning for neglekt. Da der samtidig er resultater som tyder på, at netop generel opmærksomhed faktisk kan bedres gennem træning (også med computer), så kan man sætte ind her med en træning. Denne er så på niveau 3, men bemærk at den kræver en dyb teoretisk forståelse af neglekt: vi træner her ikke det mest oplagte, at orientere sig mod venstre, men noget langt mindre oplagt. Bedrer vi så den generelle opmærksomhed kan det på sin side forhåbentligt bidrage til, at den ramte i højere grad er opmærksom på at bruge de indlærte kompenserings-teknikker (niveau 2).
Både de diffuse og de præfrontale skader bidrager til, at opmærksomhed og hukommelse ofte er ramt hos hovedtraume-patienter, så rehabilitering af disse forstyrrelser står centralt i genoptrænings-programmet. Endvidere er der ofte følger efter præfrontale forstyrrelser i form af dyseksekutive symptomer såsom planlægnings-svigt, afledelighed, konkrethed i tænkning, manglende kontrol af resultater, initiativ-svigt, vanskelighed ved at formidle fra tanke til handling og vanskeligheder med at overskue konsekvenser af handlinger. Endeligt er der ofte en vis grad af anosognosi (manglende sygdomserkendelse), reduceret empati (indlevelsesevne) og andre vanskeligheder i sociale relationer.
Sidstnævnte kan være det mest invaliderende for patienten, og derfor står en særlig form for gruppe-terapi som et helt centralt element i rehabiliterings-programmer for hovedtraume-patienter. Dette gælder fx på Center for Hjerneskade, Københavns Universitet, hvor man er inspireret af George Prigatano og Yehuda Ben-Yishay. Fællesskabet om de samme vanskeligheder og brug af gensidigt feedback bruges både til at øge empati og egen sygdomserkendelse.
Opmærksomhed kan formentligt trænes med visse computer-programmer, men denne træning bør ikke stå alene og slet ikke erstatte den vigtige sociale og adfærdsmæssige træning. En kombination af målsætningerne kan ske ved at lade to patienter arbejde sammen ved computeren (under vejledning af terapeuten).
Ved hukommelses-vanskeligheder lærer patienterne en kombination af indre og ydre kompenserings-teknikker. De lærer at bruge strategier til memorering og genkaldelse, ligesom de lærer brug af kalendere, alarm-ure mv.
Når det gælder de dyseksekutive forstyrrelser er den vigtigste arbejdsmetode at styrke sprogets handlestyrende funktion, hvor man er inspireret af så forskellige kilder som den sovjetiske neurolog Luria og den amerikanske adfærdsterapeut Mahoney. Man anvender teknikker, som først har karakter af indre eller ydre kompenseringer, men som langsomt internaliseres, så der også bliver tale om egentlig restitution af eksekutive funktioner. Fx kan man hjælpe en hovedtraume-patient i den første tid efter tilbagevenden til arbejdet med forskellige afkrydsnings-skemaer. De fastholder ham i både at planlægge sine arbejdsopgaver og checke at resultaterne er i orden. Antallet af check-punkter kan efterhånden gøres færre og mere overordnede for efterhånden helt at afvikles.
En række af de ovennævnte metoder bruges også i arbejdet med patienter med dissemineret sclerose.
Rehabilitering af anosognosi og hemineglekt er allerede kort omtalt. Apraksi og forstyrrelser i krops-skema (herunder påklædnings-apraksi) er også vigtige. Rehabiliteringen varetages typisk af ergoterapeuter og den neuropsykologiske forskning i rehabilitering er her begrænset. Rehabilitering af læseforstyrrelser i forbindelse med homonym hemianopsi (halvsidig blindhed for begge øjne) er overordentlig lovende, men vi har i Danmark kun enkelte specialister på dette område.
Afasi-rehabilitering er et stort og komplekst område. Det varetages sædvanligvis af talepædagoger (logopæder) ansat af amtslige taleinstitutter eller kommunikationscentre. Den såkaldte "kognitivt neuropsykologiske" retning har bredt sig fra England, og har i de senere år forsket intensivt i både sprogfunktionernes psykologi og i udvikling og effektafprøvning af nye rehabiliteringsmetoder ifht. afasi. Der er dermed skabt basis for et intensivt samarbejde mellem logopæder og neuropsykologer. Når det gælder specifik genoptræning af sprogfunktioner har den kognitive neuropsykologi særligt forsket i anomi (benævnelsesvanskeligheder) og agrammatisme (vanskeligheder ved at forstå og producere sætninger) ud fra "mapping hypotesen". Fra andet hold har man arbejdet med funktionel kommunikation, hvor man ikke satser på formelt korrekt sprog, men effektiv kommunikation gennem et hvilket som helst middel, også gesti og tegninger. Gruppe-metoder er også vigtige i afasi-træning, ikke blot som kommunikations-træning, men også til at arbejde med den ramtes emotionelle reaktioner på afasien.
Mulighederne for at træne hukommelsen direkte ("som en muskel") er i disse tilfælde små. Nøglen til træningen er i stedet dels kompenserings-teknikker, dels udnyttelse af intakte alternative hukommelses-systemer. Man udnytter, at hjernen har en række forskellige hukommelses-systemer, f.eks. til færdighedsindlæring og perceptuel indlæring. Da disse systemer ikke er forbundet med bevidsthed, kan de ikke direkte overtage den bevidste hukommelse, men nøje tilrettelagt indlæring kan give mulighed for brug af forskellige kompenserende hjælpemidler. Centralt i forskningen står Wilson og Baddeley's princip om "errorless learning". Der er tale om en langvarig og kostbar specialistindsats, men muligheden for at undgå plejehjem understøtter økonomisk de mere humane begrundelser for en sådan indsats.